La informació és el factor productiu que ha experimentat una evolució més ràpida en els darrers temps al nostre medi. La major part d'aquest avenç l'ha afavorit la tecnologia, que ha satisfet o generat la necessitat del seu ús en les organitzacions i els individus. En les institucions sanitàries, i en els metges i els hospitals particularment, també ha estat així. El paper de la informació per a decidir amb la mínima incertesa és conegut a bastament, i també el paper de les comunicacions com a element reductor dels temps de resposta i de millora de l'accessibilitat. L'element nou, el fet substancial, ha estat la presa de consciència per part dels professionals del fet que la informació, a més a més, dóna cohesió a les organitzacions, que guanyen així en solidesa i que transmeten, en conseqüència, seguretat i confiança. Aquest fet ha incrementat la seva rellevància.
Un hospital es pot considerar una organització intensiva en informació, ja que la seva generació de valor es deu fonamentalment a la producció, el procés o la projecció d'informació; l'eina de treball gairebé exclusiva dels seus professionals –metges i infermeres– és la informació i la major part de les seves accions tenen l'objectiu de poder disposar d'informació que sigui de qualitat, ràpidament i de manera oportuna en temps i lloc. Es mou al llarg de les quatre dimensions d'intensitat informacional, malgrat que els productes físics encara hi tenen un important paper productiu; la tecnologia encara no permet evitar-ho.
El metge és un dels exemples més clars de gestor d'informació. L'auditoria operativa i informativa té per objecte l'anàlisi d'aquest procés: com i amb quins recursos d'informació i de coneixement treballa l'organització, de quins mecanismes es dota perquè hi arribi la informació que cal, com cal, quan cal i on cal a fi de mantenir fluid el flux d'informació-selecció-decisió-acció-conseqüència-avaluació-informació. El model d'auditoria operativa i informativa que es presenta s'aplica a hospitals que es troben en un context concret: l'Institut Català de la Salut, institució pública proveïdora de serveis sanitaris.
|
|
 |
La funció pública ha de transmetre seguretat i confiança als seus accionistes, els ciutadans, a banda de transparència, eficàcia, eficiència, control polític i de la resta de valors que habitualment s'hi associen. Per a transmetre-ho, el seus professionals els han de tenir present i consolidats.
L'aplicació dels criteris de funció pública als centres sanitaris en general i als hospitalaris en particular és crítica pels valors específics que s'hi mouen; la seguretat i la confiança que generen és voluble i inestable: notícies puntuals o descontextualitzades els poden fer trontollar; l'opacitat o l'allunyament de la informació, també. No n'hi ha prou amb l'excel·lència professional; cal que altres estaments, socials, institucionals o professionals, ho certifiquin o ho garanteixin públicament.
Les organitzacions estan formades per un conjunt d'individus que treballen junts orientant la seva activitat cap a un fi concret, bé amb una concepció departamental, bé amb una concepció de procés i sempre movent-se en unes coordenades d'espai i temps.
Si convenim...
|
 |
...que una acció, habitualment, és precedida d'una decisió;
|
|
|
|
...que la informació disminueix la incertesa davant decisions tant senzilles com complexes;
|
|
|
|
...que l'organització disminueix la incertesa davant accions complexes;
|
|
|
|
..que, sempre, una acció proporciona informació que ens permet valorar-ne l'efecte... |
|
...podem concloure que organització i informació són inseparables.
La principal funció directiva en l'organització és facilitar la permeabilitat i l'oportunitat dels fluxos informatius de manera que el coneixement que transporten sigui accessible, útil i usable per tots els seus components.
Un dels verbs d'acció directius per a garantir aquesta funció es auditar: analitzar i apreciar, amb vista a eventuals accions correctores, el control intern de les organitzacions a fi de garantir la integritat del seu patrimoni, la veracitat de la seva informació, i també el manteniment de l'eficàcia dels seus sistemes de gestió.
En els hospitals aquests apunts prenen la seva màxima expressió; els seus professionals treballen gairebé de manera exclusiva amb informació, encara que alguns d'ells no en siguin del tot conscients. Els seus usuaris –pacients i ciutadans– la demanen sistemàticament: resultats, evolució, valoracions, opinions, informes, etc. En ells es concentra una enorme càrrega de coneixement i d'informació, mèdica i no mèdica, científica i social, d'experiència professional, i un gran volum de tecnologia; s'hi apliquen un seguit de tècniques i de maneres de fer sistemàtiques, basades en l'evidència objectiva acceptada per la comunitat científica. Tot està pensat tant per a obtenir informació com per a emprar-la.
El professional –metge i infermeria– està segur de les seves accions, i ho sap transmetre, quan obté resultats positius i quan minimitza les incidències d'una manera acceptada pel seu entorn organitzatiu, científic i professional. Està en condicions de generar confiança quan sap que allò que fa, i com ho fa, és adequat per al pacient en el seu entorn i context. El professional se sent segur quan el procés informatiu i organitzatiu queda garantit.
En un hospital es barregen tres tipus de model informatiu i organitzatiu:
|
|
El productiu i de gestió: d'interès directiu i organitzatiu; té la missió d'optimitzar els recursos.
|
|
|
|
El sanitari, servuctiu: que desenvolupa el professional i que cerca l'eficàcia amb tendència a la maximització organitzativa, informativa i de costos.
|
|
|
|
El social, del pacient i del seu entorn: que cerca l'efectivitat i que també és un dels objectius del professional clínic.
|
|
El centre sanitari, i l'hospital en particular, té un objectiu clar: fer que el ciutadà que hi acut, en sortir-ne, hagi satisfet les seves expectatives: resolució de signes i de símptomes, informació, retorn a la seva "vida" normal amb la "màxima" i digna capacitat, allargament de la seva expectativa de vida, etc.; en resum, que el diferencial de salut entre el final i l'inici del seu procés sigui positiu, sense cap dany col·lateral i d'una manera informada (segura i fiable) i consentida: valor. Aquest diferencial, juntament amb un conjunt de sensacions i de percepcions de caràcter més personal, té una elevada transcendència pel que fa a la valoració del servei rebut.
Hi ha un segon objectiu paral·lel a l'anterior: els professionals sanitaris intenten alterar el curs natural de la malaltia i de les seves conseqüències individuals, familiars i socials, normalitzant les situacions que les han provocat i restituint, si és possible, totes les capacitats psicofísiques del pacient. Això és inviable fer-ho sense informació.
Hi ha un tercer objectiu consecutiu als anteriors: generar informació i coneixement contínuament. Tot el que s'hi recull té valor científic: valida, o no, allò que diu el coneixement existent; dóna, o no, seguretat i tranquil·litat al professional i, de retruc, al pacient. Llegir i interpretar uns resultats analítics o el relat d'uns símptomes és crear informació i/o coneixement; dur a terme una intervenció quirúrgica, més enllà del fet físic, molt transcendent, té l'objectiu últim de generar informació no sols de l'acte mèdic en si mateix, sinó també sobre l'estat del procés que afecta el pacient.
Per acomplir aquests objectius, la tasca sanitària s'organitza, en general, en processos que tenen el temps com a vector; sobre aquest es detallen les fites, es desenvolupen les decisions i les accions, i s'elaboren els productes i els serveis.
Un procés és un conjunt i una seqüència d'activitats encadenades orientades a generar valor afegit intrínsec damunt de les entrades a un sistema, i en cadascun dels seus passos, segons els requeriments o les necessitats del client, mantenint la lògica del professional i dins els objectius de l'empresa.
Més enllà d'aquesta definició acadèmica, en les organitzacions sanitàries el procés pren la forma d'un conjunt de relacions multidireccionals client/proveïdor, que és la forma natural i espontània d'organització del treball en un hospital o en qualsevol altra institució sanitària. Aquest fet s'expressa a la figura número 1:
|
|
El pacient és el subjecte i té la funció de client.
|
|
|
|
L'objecte és el procés assistencial que motiva tot plegat.
|
|
|
Figura 1. Mapa de les relacions client-proveïdor que es donen en una institució sanitària
Feu clic damunt la imatge per veure-la augmentada |
En un primer moment, el metge responsable d'un procés (i d'un pacient) recull, cerca i crea informació; la compara amb el seu propi coneixement i amb el de l'entorn i decideix: funció de proveïdor.
Si cal, sol·licita informació (funció de client) a altres professionals que tingui a prop a fi d'anar completant les necessitats del procés: als d'Infermeria, sobre com avança l'evolució (suport evolutiu, tècnic i de cures); als de Laboratori o als de Radiologia, respecte a determinats paràmetres (suport diagnòstic-terapèutic); a la Institució, sobre tot allò que li faciliti la seva tasca (suport organitzatiu i estructural), etc. Aquests darrers fan funció de proveïdor intern. El metge també es pot autoproveir d'informació clínica quan ell mateix practica una exploració complementària.
A mesura que la rep, integra la informació en l'algorisme adequat i, pas a pas, hi avança fins a la conclusió tant del subprocés diagnòstic com del terapèutic i de l'evolutiu. Com es descriu a la figura 1 el metge es troba en el punt de convergència d'aquest model. Els altres components "orbiten" a l'entorn seu. A tall d'exemple podem dir que el pacient és un proveïdor consumat d'informació; la seva simptomatologia ho és; la seva resposta al tractament, també.
El temps és la unitat de mesura universal del servei sanitari. El temps i les persones en el seu pas i l'organització en conjunt, en la seva evolució, poden facilitar l'aparició de disfuncions organitzatives i informatives, generalment parcials, que poden alterar la seva pròpia missió. La resolució fragmentada dels conflictes, els canvis de context, la intervenció de professionals que no coneixen el procés en la seva totalitat, les noves necessitats, les dificultats evolutives, la informació formal que s'informalitza amb poca prudència, la informal que s'oficialitza sense rigor... poden facilitar l'aparició de comportaments anòmals o ineficaços, l'allunyament de les necessitats reals del grup, la desviació respecte dels objectius, etc.
L'interès de conèixer si hi ha cap anomalia o, simplement, l'intent d'evitar-ne l'aparició han afavorit un seguit d'opcions d'anàlisi organitzativa i informativa (taula 1), que s'han aplicat amb més o menys freqüència i èxit.
|
| Taula 1. Diferents opcions d'anàlisi organitzativa i informativa als hospitals |
Aquestes opcions es focalitzen en aspectes força concrets i no donen resposta satisfactòria a la necessitat d'anàlisi global d'una organització viva. Solen ser retrospectius i habitualment es refereixen a aspectes puntuals de la pràctica mèdica i d'infermeria. No acostumen a tenir desenvolupat un mòdul d'anàlisi de l'organització ni de la informació. Sovint no hi ha estàndards d'organització i d'informació o models de decisió en el món sanitari, la qual cosa invalida moltes opcions d'estudi.
L'auditoria operativa i informativa als hospitals és un procés preventiu d'anàlisi estructurat, sistemàtic i independent de com i amb què es duen a terme les activitats d'un servei o d'un grup. Té tres nivells: estat, situació, context, i evita l'estudi de la conjuntura. S'aplica de manera simultània a diversos serveis d'una mateixa àrea de coneixement. Centrar-lo en el com implica estudiar cadascun dels processos operatius, informatius, clínics, de decisió, etc. del servei o del grup estudiat. Centrar-lo en l'amb què significa que es focalitza en la informació circulant i en els seus components característics. Vol oferir garanties de funcionament comprovades, no tant certificar-les.
L'objectiu de l'auditoria operativa és aportar solucions, però no implicar-se en la seva posada en marxa ni en la gestió diària. Es tracta d'un procés d'anàlisi encreuada i de comparació mútua (benchmarking) entre serveis o grups similars a fi d'establir el grau d'adequació i de fiabilitat dels seus processos de gestió organitzativa i informativa sense excloure cap àmbit o tema: administratiu, clínic, de decisió, etc. L'anàlisi del procés és tan important com l'anàlisi dels seus resultats. Cal descontextualitzar els resultats per a poder, més tard, intercanviar solucions i iniciatives positives entre els participants amb els mínims biaixos. Vol facilitar la transferència activa de coneixement entre serveis mèdics de manera que allò positiu i significatiu es pugui incorporar, si cal, de forma realista i eficient a les seves realitats. Intenta crear valor i cultura institucional d'aprenentatge. Es basa en una metodologia única que mira d'obtenir evidència objectiva i que es pot expressar de maneres diverses segons el servei hospitalari que s'hagi d'auditar mantenint, però, una sola línia argumental.
El procés d'anàlisi és extern a l'organització. En el seu disseny participen professionals experts en auditoria i en gestió juntament amb professionals clínics de l'especialitat que no hagin de ser auditats posteriorment. Les societats científiques hi poden participar. En la seva realització hi participen els auditors juntament amb els mateixos professionals auditats amb la categoria de coautors.
Consideració: el fet d'iniciar una auditoria provoca la millora immediata del procés organitzatiu i informatiu. Es revisen els models de decisió, la documentació, les relacions. Aquest fenomen l'anomenem auditoria subjacent, i es descriu gràficament a la figura 2.
|
| Figura 2. Representació gràfica del concepte d'auditoria subjacent |
Cal dir que la repetició dels estímuls augmenta el llindar de sensibilitat, encara que no evita la sedimentació de les millores.
El desenvolupament de l'auditoria, perquè sigui efectiu, s'ha de situar en el marc de la planificació estratègica de l'hospital amb vocació de ser continuada i periòdica. A la figura 3 se situa en el marc del model de Shewhart.
|
| Figura 3. Model de Shewhart modificat |
En la línia del que s'ha expressat a la taula 1 i seguint tot el que s'ha exposat fins ara podem concretar el concepte d'auditoria operativa i informativa tal com es presenta a la taula 2.
|
| Taula 2. Concreció del concepte d'auditoria operativa i informativa |
El seu diagrama de context s'exposa a la figura 4. En aquesta figura s'observen els diferents components del procés d'auditoria operativa i informativa tal com el concebem.
|
| Figura 4. Diagrama de context |
L'auditoria operativa i informativa treballa sobre un procés viu i multidisciplinari –l'especialitat mèdica, la tasca d'infermeria, el servei mèdic, el bloc gestor i directiu, el polític...– en el qual mai no ha d'interferir. S'ha de moure sincrònicament amb l'organització estudiada.
|
|
 |
| Com s'articula l'auditoria operativa i informativa als hospitals? |
La primera acció és seleccionar el servei mèdic o el grup assistencial al qual s'aplicarà el procés auditor; el seu desenvolupament racional demana la fixació d'uns objectius, d'uns motius, i la definició clara dels elements –processos– sobre els quals se centrarà.
El punt de partida del disseny és una metodologia única ja elaborada, acceptada i provada que es modularà sobre la base de l'àrea de coneixement que s'ha d'estudiar, els estàndards existents, la motivació i els objectius i el tipus d'organització. L'únic component fix és l'avaluació estructural i funcional del servei o del grup que s'ha d'estudiar.
Al disseny s'incorporen metges i infermeres que no seran auditats posteriorment a fi de mantenir el valor i la proximitat assistencial tant del disseny mateix com del seu desenvolupament i de l'anàlisi final. Per a completar-ho, es busca evidència objectiva mitjançant l'anàlisi dels referents i d'experiències internes o externes, d'altres sectors productius, etc., ja que el que es vol és obtenir consistència.
Un cop finalitzat el disseny, es duu a terme pròpiament l'estudi mitjançant els qüestionaris, enquestes, entrevistes, proves de recorregut, etc. que s'hagin elaborat. A més, s'analitza la documentació i la informació circulant i disponible, i es recullen les inquietuds dels professionals, dels directius, dels agents socials, etc. per a donar-hi solidesa.
L'objecte és l'organització, la informació i el seus processos, mentre que el subjecte és el conjunt dels professionals.
A continuació s'estableix un diagnòstic informatiu i organitzatiu, localitzant els punts de conflicte, les solucions de continuïtat organitzatives i informatives, les relacions i les forces, etc., i es plantegen un seguit d'opcions de redisseny partint de les possibilitats que proporciona l'organització mateixa (figura 5).
|
Figura 5. Representació gràfica de les opcions de redisseny
Feu clic damunt la imatge per veure-la augmentada |
Del lloc on s'observin aspectes positius, s'extrauran solucions que es traslladaran a altres parts de l'organització.
Finalment, mitjançant l'ús de tècniques de benchmarking, dels estàndards, de les ràtios, etc. s'empren models d'enginyeria inversa a fi de generar un conjunt de propostes de millora (figura 6).
|
| Figura 6. Representació gràfica del procés d'enginyeria inversa |
Del lloc on s'observin, s'extreuen fragments operatius que, un cop descontextualitzats i situats en el marc de l'organització receptora, cal esperar que contribueixin a millorar allò detectat com a negatiu.
A la figura 7 es presenta el mapa de procés de l'auditoria descrit.
|
| Figura 7. Mapa del procés auditor |
El darrer nivell de beneficis derivats de l'auditoria operativa i informativa és la generació d'un conjunt d'elements –estàndards, models comuns, algoritmes, resultats, etc.– que milloren el funcionament i el coneixement de les organitzacions i que s'aporten als professionals perquè els puguin emprar posteriorment en el fet particular de l'auditoria.
El procés d'auditoria es pot aplicar a diferents grups de serveis:
|
|
Centrals. De suport al diagnòstic i a la terapèutica: laboratori (estàndards de temps de resposta), radiologia (logística d'una radiografia urgent), anatomia patològica (procés d'una biòpsia).
|
|
|
|
Clínics directes. Tenen el pacient com a client final: medicina interna, cirurgia, etc. Són els que fan les visites, les intervencions quirúrgiques, etc. El suport evolutiu, tècnic i de cures que fa la infermeria en forma part.
|
|
|
|
Clínics intermedis. Bàsicament de suport terapèutic: cures intensives, coronàries, etc.
|
|
|
|
Dispositius assistencials. De suport estructural i organitzatiu. Són zones comunes de cures on es duu a terme l'activitat clínica i assistencial: consultes externes, urgències, etc.
|
|
|
|
Fenòmens de gestió. Situacions que impliquen diversos grups, i que han de ser i poden ser analitzades des d'una òptica integrada i no focalitzada: llistes d'espera, retards, repeticions, etc.
|
|
El procés que s'ha descrit s'ha aplicat, fins ara, en l'àmbit de l'Institut Català de la Salut, a un grup dels serveis d'Anatomia Patològica (3) i als serveis d'Anestèsia i Reanimació (11) dels seus hospitals. A hores d'ara es desenvolupa als serveis de Medicina Intensiva, de Coronàries, d'Intensius Pediàtrics i Neonatals i Especials en el marc de l'assistència a pacients crítics (35).
Els resultats han estat força interessants fins ara, amb un índex d'incorporació de suggeriments del 67% al 93%.
|
|
|
| Síntesi |
El procés auditor ha de facilitar la creació d'evidència objectiva i de xarxes funcionals de professionals per a l'exteriorització i la transferència de coneixement organitzatiu i informatiu (socialització), i també científic o social si es fa necessari. Cada organització, si cal, ho interioritzarà de la manera que consideri adequada.
L'objectiu és aportar valor a l'organització a fi que aquesta millori pel que fa a solidesa, seguretat i confiança. De fet, ha de provocar que les pràctiques dels serveis mèdics es consolidin en el màxim nivell d'eficàcia, d'eficiència, d'agilitat i de productivitat creant estàndards de qualitat organitzativa i informativa; si cal, aprenent dels millors en una situació de proximitat cultural i de similitud assistencial. Així podran atendre les noves demandes de forma creativa i innovadora generant informació segura i "confiable".
|
|
|
|
| AGÈNCIA D'AVALUACIÓ DE TECNOLOGIA MÈDICA DE CATALUNYA. Etapes del procés d'avaluació de tecnologia mèdica [en línia]. <http://www.aatm.es/etap.html>
|
| ASSOCIACIÓ ESPANYOLA DE NORMALITZACIÓ I CERTIFICACIÓ. (1993). Reglas generales para la auditoría de sistemas de calidad [en línia]. <http://aenor.es/forpub.htm>
|
| ASSOCIACIÓ ESPANYOLA DE NORMALITZACIÓ I CERTIFICACIÓ. (2000). Revisión de las normas UNE-EN ISO 9000 de sistemas de gestión de la calidad para el año 2000 [en línia]. <http://aenor.es/frpriso9.htm>
|
| AUDIT COMISSION. The practice of performance indicators. Management paper 2000 [en línia]. <http://www.audit-comission.gov.uk/ac2/localA/brtarget.html>
|
| AUDIT COMISSION. The principles of performance measurement. Management paper 2000 [en línia]. <http://www.audit-comission.gov.uk/ac2/IC/InsideS/NRlocal/brperfom.html>
|
| AUDIT COMISSION. Audit Comission Corporate Plan 2000 to 2003 [en línia]. <http://www.audit-comission.gov.uk/ac2/IC/InsideS/corpplan.html>
|
| AUDIT COMISSION. 2000/01 Reference guide [en línia]. <http://www.audit-comission.gov.uk/ac2/PIfirst.htm>
|
| AUDIT COMISSION. Introduction to the audit 2000/2001 [en línia]. <http://www.audit-comision.gov.uk/ac2/InsideS/selfbrief.html>
|
| "Auditoria de la informació". Infonomia [en línia]. Extranet. <http://infonomia.com/extranet/index.asp?idm=1&idrev=1&num=276>
|
| BOSTON COLLEGE INTERNAL AUDIT DEPARTMENT. Guidelines [en línia]. <http://www.bc.edu/bc_org/fvp/ia/aud/guide.html>
|
| CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL. Manual sobre normas técnicas de auditoría interna [en línia]. <http://www.info.ccss.sa.cr/auditoria/aud006.html>
|
|
COSIALLS, Delfí (2001). "Auditoría interna en hospitales". Auditoría Pública. Núm. 24, pàg. 28-38.
|
|
COSIALLS, Delfí (2001). "Auditoría operativa en hospitales". Auditoría Interna. Núm. 61, pàg. 35-40.
|
|
COSIALLS, Delfí (2001). "Auditoría interna en hospitales". Revista de Administración Sanitaria. Vol. V, núm. 20, pàg. 639-654 i pàg. 655-667. Vol. VI, núm. 21, pàg. 97-111.
|
|
COSIALLS, Delfí (2002). "Using auditing to improve the use of established technologies (biopsy, snear test and autopsy )". A: Llibre d'actes de la 18a Trobada Anual de l'ISTAHC. Pòster. Berlín. Pàg. 56.
|
|
COSIALLS, Delfí (2002). "Programa de auditoría operativa del Instituto Catalán de la Salud". A: Llibre d'actes de les XXII Jornades en Economia de la Salud. Pòster. Pamplona. Pàg. 699-700.
|
|
COSIALLS, Delfí (2002). "Aplicación del modelo de auditoría operativa al Servicio de Anatomía Patológica". A: Llibre d'actes de les XXII Jornades en Economia de la Salud. Comunicació oral. Pamplona. Pàg. 628-629.
|
|
COSIALLS, Delfí (2003). "Aplicación del modelo de auditoría operativa a los servicios de Anatomía Patológica". Pathologia. Acceptat (núm. 64).
|
|
COSIALLS, Delfí (2003). "Programa d'auditoria de l'Institut Català de la Salut. Aportació a l'anàlisi de l'efectivitat clínica". A: Congrés de Gestió Clínica. Comunicació oral. Barcelona, Hospital de la Vall d'Hebron. Acceptat.
|
|
COSIALLS, Delfí. "Aplicación del modelo de auditoría operativa a los servicios de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del dolor". En redacció.
|
| DA SILVA, M.F. Un estudio de evidencia en auditoría interna [en línia]. <http://www.monografias.com/trabajos6/evau/evau.html>
|
| El papel de las entidades financiadoras superiores en las auditorías de la sanidad pública. Austria: auditoría de hospitales, México: auditoría de desempeño, Francia: auditoría de la sanidad pública [en línia]. <http://www.intosai.org/3_VN2000s.pdf>
|
| EUROPEAN FOUNDATION FOR QUALITY MANAGEMENT (EFQM). Modelo europeo de calidad total [en línia]. <http://www.TQM/ModEur/ModeloEuropeo:Ag_R.htm>
|
| GONZÁLEZ MALAXECHEVARRIA, A. (1995). "De la auditoría integrada a la auditoría global" [en línia]. Segon Congrés Internacional d'Auditoria Integral. <www.respondanet.com/espanyol/Publicaciones/malaxechevarria/argentina1.html>
|
| INSTITUT DES VÉRIFICATEURS INTERNES. Normes d'attribut, de performance et d'assurance [en línia]. Mont-real. <http://www.ivim.com/norme_deux.htm>
|
| JOINT COMISSION. Hospital, long term care and home: individual performance measure profile [en línia]. <http://www.jcaho.org/perfmeas/hapmeas.html>
|
| JOINT COMISSION. Revisions to selected medical staff standards [en línia]. <http://www.jcaho.org/standard/medicalstaff_rev.html>
|
| MEDICAL UNIVERSITY OF SOUTH CAROLINA. Internal Audit Department [en línia]. <http://www.musc.edu/admin/board/internal_audit.html>
|
| MINISTERI D'ADMINISTRACIONS PÚBLIQUES. Auditoría de sistemas de información. Cap. 1: "Introducción" [en línia]. <http://www.map.es/csi/silice/Audsis1.html>
|
| MINISTERI D'ADMINISTRACIONS PÚBLIQUES. Libro blanco para la mejora de los servicios públicos. 3a part: "Los compromisos" [en línia]. <http://www.map.es/libro/pdf.htm>
|
| MINISTERI D'HISENDA I CRÈDIT PÚBLIC. REPÚBLICA DE NICARAGUA. Manual de auditoría operacional. 4a part: "Del desempeño" [en línia]. <http://www.hacienda.gob.ni/sigfa/audi/vol2/audioperdes/aspgral/aspgral.html>
|
| OFFICE OF THE NORTH CAROLINE STATE AUDITOR. (2000). Summary of performance audits results [en línia]. <http://osa.state.nc.us/perform/pareport/per-0190.htm>
|
| ORGANISATION INTERNATIONALE DE NORMALISATION. (1990). Lignes directrices pour l'audit des systèmes de qualité [en línia]. <http://iso.ch/catf/d17940.html>
|
| ORGANISATION INTERNATIONALE DE NORMALISATION. (2000). Principes de management de la qualité [en línia]. <http://iso.ch/9000f/2000rev_5f.html>
|
| PUIG-JUNOY, J.; DALMAU, E. ¿Qué sabemos acerca de la eficiencia de las organizaciones sanitarias en España? [en línia]. <http://www.aes.es/Jornadas/puig.pdf>
|
| SECRETARY OF DEPARTMENT OF EDUCATION. AUSTRALIA. Internal Audit - Charter [en línia]. <http://www.tased.edu.au/corpdiv/audit/charter.html>
|
| SILVA, M.D.; GARRIDO, J.; OTEO, L.A. Bases conceptuales en la empresa moderna. Experiencias de innovación en el sector sanitario [en línia]. <http://www.dinarte.es/ras/ras05/gest4.html>
|
| THE INSTITUTE OF INTERNAL AUDITORS. Standards for the professional of Internal Auditing [en línia]. <http://www.theiia.org/ecm/guide-frame.cfm?doc_id=1335 a 1341>
|
|
|
[Data de publicació: març de 2003]
|
| | |
